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          1. 乳腺癌最新研究進展及其對日常病理工作的影響(二)

            發布日期:2017-07-14


             

            [導讀] 2017年,Li X等在《Arch Pathol Lab Med》發表綜述性文章:New Developments in Breast Cancer and Their Impact on Daily Practice in Pathology,該文章對乳腺癌的最新研究進展及其對日常病理工作的影響進行了歸納總結,現將該文章編譯如下,不當之處懇請批評指正希望對大家有所幫助,同時對原文作者致以誠摯謝意

            ▌編譯:山東省諸城市婦幼保健院病理科 王巍偉

             

             

            乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。據估計,約15%的女性在其一生中將會發生乳腺癌。過去數年中,人們對乳腺癌的認識以及乳腺癌的分類發生了重要變化,其中的一些已經被美國臨床腫瘤學會(ASCO)采用并加入到最新指南中。這些新的進展在乳腺癌的診斷及治療方面具有深刻意義,并且將很快就會應用到我們的日常工作中。

             

            2017年,Li X等在《Arch Pathol Lab Med》發表綜述性文章:New Developments in Breast Cancer and Their Impact on Daily Practice in Pathology,該文章對乳腺癌的最新研究進展及其對日常病理工作的影響進行了歸納總結,現將該文章編譯如下,不當之處懇請批評指正,希望對大家有所幫助,同時對原文作者致以誠摯謝意:

             

            四、HER2/neu評估方法更新

             

            HER2/neu以及ER、PR表達狀況的評估對于乳腺癌的預后以及治療分層至關重要。ASCO/美國病理醫師協會(CAP)指南指出,應該常規檢測每一例新發、復發、浸潤及轉移性乳腺癌中HER2/neu、ERPR的表達狀況。由于發現HER2/neu檢測的錯誤率高達20%以上,故2013年最新修訂的指南改進了其檢測的敏感性和準確性。HER2/neu表達的錯誤判讀能夠導致高昂的醫療費用,另一方面也會對患者造成相關風險下不必要的治療,或使患者錯過潛在治愈的時機。新指南更加注重敏感性(而非特異性),特別是帕妥珠單抗治療后;FDA批準了帕妥珠單抗可以用于HER2/neu陽性乳腺癌患者的新輔助治療,并且是HER2/neu陽性轉移性乳腺癌患者的最佳治療方案。

             

            2013HER2/neu免疫組化(IHC)評分標準總結如下:

             

            0:浸潤性腫瘤細胞不著色,或細胞膜不完全著色(微弱/勉強可見)的浸潤性腫瘤細胞≤10%;評分0表示HER2/neu呈陰性。

             

            1+:細胞膜不完全著色(微弱/勉強可見)的浸潤性腫瘤細胞>10%,評分1+表示HER2/neu呈陰性。

             

            2+:外周細胞膜不完全著色且呈弱/中等陽性的浸潤性腫瘤細胞>10%;或外周細胞膜完全著色且呈強陽性的浸潤性腫瘤細胞≤10%;評分2+提示為可疑陽性,需要進行反饋性HER2/neu基因擴增原位雜交檢測。

             

            3+:外周細胞膜完全著色且呈強陽性的浸潤性腫瘤細胞>10%,評分3+表示HER2/neu呈陽性。

             

            這一評分標準中有非常重要的三點需要強調:

             

            1)評分判讀為3+,要求外周細胞膜完全著色且非常深(圖1,A)。在日常會診工作中,我們見過一些病例呈強陽性但是為顆粒狀細胞質著色,其最初被過判讀為3+,結果通過熒光原位雜交(FISH)分析卻證實為陰性。同樣的原因,一些自動分析系統也往往將一些評分為2+病例過判讀為3+(圖1,B),這就會陷入不必要的治療困境。

             

            2)據了解,同時使用“外周”和“不完全”這兩個術語來界定2+評分會令人產生迷惑,這就導致大量病例會進行反饋性FISH檢測。FISH檢測將會增加檢測費用并且引發許多實驗室的財力問題。因此,2013年指南對其進行了更新。HER2/neu免疫組化評分判讀為2+的定義為“細胞膜完全著色且呈弱-中等陽性的浸潤性腫瘤細胞>10%”。

             

            32013年的指南指出,如果原發性乳腺癌粗針穿刺活檢組織最初HER2檢測結果為陰性,那么就必須在切除樣本中再次進行HER2檢測。然而,由于粗針穿刺活檢樣本與切除樣本之間具有較高的一致性(98%-99%)以及“三陰”乳腺癌的發病率較低,指南將其修改如下:如果原發性乳腺癌粗針穿刺活檢組織最初的HER2檢測呈陰性,那么就可能要求在切除樣本中再次進行HER2檢測。這些修改預計不久將出版。

             

            乳腺癌最新研究進展及其對日常病理工作的影響(二)

             

            1 HER2/neu免疫組織化學染色。(AHER2/neu評分為3+,細胞膜呈清晰、強陽性、完全性著色;(B)圖像分析系統將HER2/neu著色過判讀為3+,但HER2/neu基因擴增FISH分析結果為陰性。

             

            由于HER2/neu基因FISH檢測采用雙色系統,那么HER2/neu基因擴增呈陽性的標準如下:HER2/neu/CEP17比值≥2.0,或平均每個細胞至少含有6HER2/neu基因拷貝;HER2/neu基因擴增呈陰性的標準如下:HER2/neu/CEP17比值<2.0,或平均每個細胞含有HER2/neu基因拷貝數<4.0。所有其他結果均認為HER2/neu基因擴增可疑。

             

            按照2013年的指南,一些檢測中心報告的HER2/neu整體陽性率(~0-2%)以及HER2/neu基因擴增可疑病例(~4%-5%)均有所增加。HER2/neu基因擴增可疑病例的增加延遲了HER2/neu狀態的明確診斷。絕大多數這樣的病例會出現CEP17拷貝數的增加(3-4/細胞核)。先前的研究顯示,HER2/neu基因拷貝數增加的腫瘤對于抗HER2/neu治療有反應,而不在于HER2/neu/CEP17比值的大小,甚或HER2/neu拷貝數在可疑范圍之內。按照2013年標準而確定的可疑組患者可能更加多,但她們可以受益于抗HER2/neu治療。這是根據2013年標準排除了HER2/neu可疑陽性轉變為陽性這種情況。然而,HER2/neu可疑陽性的臨床意義尚不確定。Long等報道,對于乳腺癌免疫組化HER2/neu評分為2+以及FISH檢測結果可疑的病例使用17號染色體探針、甚至聚合酶鏈式反應(PCR)再次檢測的需求在不斷增加。再次檢測將增加醫療費用,而臨床受益與否并不確定。病理醫師在報告乳腺癌HER2/neu狀態時應該使用這一更新指南,直到進一步的研究闡明了HER2/neu可疑病例對治療反應到底如何。

             

            五、組織病理學診斷治療新標志:腫瘤-浸潤性淋巴細胞

             

            越來越多的證據顯示,腫瘤浸潤性淋巴細胞(TIL)在乳腺癌中是非常重要的免疫標記,就如諸多其他癌癥一樣。免疫系統一直在行使著免疫監視功能。免疫反應可以控制新生腫瘤并且影響患者預后。所涉及的具體機制仍在討論之中?;熀头暖熆梢杂|發免疫記憶,并且有助于控制殘存腫瘤。TIL所起的作用以及重要性在不同的乳腺癌亞型之間明顯不同。例如,TILTNBC中是一種呈陽性表達的預后生物學標記,而在管腔型乳腺癌中并不表達。高水平的TILHER2/neu呈陽性且經化療及HER2/neu靶向治療的乳腺癌患者較好的預后相關。Mao等研究發現,治療前活檢樣本中含有較多數量TILHER2/neu陽性乳腺癌和TNBC具有較好的病理性完全緩解,而ER陽性乳腺癌并非如此。雖然任一病例中所存在的TIL的特定含義仍在研究之中,但較為明確的是對TIL的數量及組成成分的分析有可能成為病理學評估中不可或缺的一部分。為了達到這一目標,實際上已有一個國際工作小組提出了日常臨床和科研工作中對乳腺癌TIL的標準化評估指南。

             

            關于TIL評估所達成的共識指南中的一些重點簡述如下:

             

            間質TIL是指間質組織中的免疫細胞,不包括腫瘤細胞。腫瘤內TIL是指位于腫瘤內的免疫細胞,其與惡性腫瘤細胞直接接觸。三級淋巴結構位于腫瘤周圍區域,是指B細胞淋巴濾泡(通常含有生發中心)并且旁邊含有T細胞區域。這些很難與淋巴細胞聚集進行區分,并且不推薦用于臨床評估。

             

            與腫瘤內TIL評估相比,間質TIL評估似乎更簡單、更有優勢、且可重復性更好。研究發現,間質TIL可以預測患者對輔助性以及新輔助性治療反應的增加。TIL評分中,計數所有單核細胞(包括淋巴細胞和漿細胞),但不包括多形核白細胞。我們應該評估腫瘤區域TIL的平均值,而非局限于某些熱點區域。淋巴細胞為主型乳腺癌是指至少50%-60%的乳腺癌間質內可見TIL。

             

            結腸癌中對TIL的評估已經列入到CAP癌癥協議清單的可選項目中。在TIL評估被列入乳腺癌協議清單之前,這也僅僅只是時間問題。

             

            六、病理醫師在新輔助治療評估中的作用

             

            新輔助系統性治療(即:手術前予以化療)是目前絕大部分乳腺癌患者(包括局部晚期乳腺癌和炎癥性乳腺癌)廣泛采用的治療方法,并且在早期乳腺癌患者中的運用也在不斷增加。病理性完全性緩解(Pathologic complete response,pCR)是指乳腺以及同時手術切除的淋巴結中無殘存的浸潤性癌成分,這是一個非常好的預后指標。因此,FDA批準pCR可以作為臨床試驗和藥物試用的一個替代指標。在HER2/neu陽性乳腺癌及TNBC中發現,pCR與臨床結果之間具有最強的相關性。Houssami等報道,pCR發生于約9% HR+/HER2/neu-、19% HR+/HER2/neu+、39%HR-/HER2/neu+乳腺癌以及31%TNBC中。如果不能進行pCR評估,那么乳腺以及淋巴結中殘存的癌性成分與局部復發率的增加和生存率的下降密切相關。因此,對pCR或殘存癌性成分的準確評估非常關鍵。

             

            為了確定腫瘤對新輔助治療反應的標準評估方法,由乳腺癌國際研究小組-北美乳腺癌小組領導成立的多學科國際工作小組對殘存癌性成分的病理學評估提出了一些建議。雖然這些建議是用于臨床試驗而非日常工作,但其逐漸成為三級醫療機構日常工作中的一部分。我們建議讀者參閱期刊原作中的詳細建議內容。

             

            我們科室所遵從、且對病理醫師來講非常重要的一些要素總結如下:

             

            1)根據治療前臨床和影像學發現對樣本進行評估。

             

            2)進行系統性取材,需要包括纖維性腫瘤床的最大橫切面;最大橫切面最多取5個蠟塊,整個腫瘤床最多取25個蠟塊;強烈推薦對樣本以及所取區域進行繪圖標示。

             

            3)殘余腫瘤組織可以表現為“散在”模式,即:在一個大的腫瘤床內存在多個腫瘤病灶,推薦記錄殘存浸潤性癌所累及的腫瘤床最大橫切面的二維尺寸以及殘存腫瘤細胞平均密度(圖2,A方法)。第七版美國癌癥聯合委員會(AJCC)分期系統認為這種多灶性病變應該測量其最大腫瘤病灶(圖2,B方法),與其相比,我們所推薦使用的方法可能是更好的治療反應指標。

             

            4)記錄淋巴結最大轉移灶大??;伴有治療反應的淋巴結中,僅無殘存癌性成分的淋巴結才視為陰性。

             

            5)記錄殘存腫瘤的淋巴管血管浸潤,并且不能歸為pCR。

             

            6)不需要對ER、PR以及HER2/neu 進行重復檢測,但重復檢測可能會有所幫助。

             

            乳腺癌殘存癌性成分評估的具體方法詳見MD安德森癌癥中心網站。

             

            乳腺癌最新研究進展及其對日常病理工作的影響(二)

             

            2 患者新輔助治療后殘存的多發性散在浸潤性腫瘤灶大小的測量方法圖(基于乳腺癌國際研究小組-北美乳腺癌小組領導成立的多學科國際工作小組的建議)。(A)推薦測量所有散在殘存的浸潤性腫瘤病灶所累及腫瘤床最大橫切面的二維尺寸;(B)殘余浸潤性癌中單一、最大、且相連的腫瘤病灶大小,這種測量方法低估了殘余腫瘤,但為當前第七版美國癌癥聯合委員會(AJCC)分期系統所推薦;(C)纖維化區域最大長度,不要將其與A中殘余腫瘤床的長度相混淆。

             

            七、技術進步對病理學的影響:放射性粒子定位(RSL

             

            隨著乳腺鉬靶攝影篩查的開展以及影像技術的改進,乳腺中不可觸及病變的早期發現也就成為可能,當前約1/3影像學可疑乳腺病變無任何臨床表現。如果對不可觸及乳腺病變患者施行保乳手術,那么必須進行影像學引導定位。

             

            不可觸及乳腺腫物手術切除術最常使用的方法為導線引導定位(WGL)。這種方法存在很多內在問題。不均一樣本中導線進入部位可能會導致出現非對稱性手術切緣,這將可能導致切緣假陽性而需要進行不必要的再次切除。其他一些缺點還包括導線離斷或移位、金屬碎片殘留、以及由乳腺組織減壓后出現“手風琴”效應所致的定位失敗,這些情況均可能導致乳腺組織的擴大切除,甚至是目標病變切除失敗。此外,影像醫師、手術室工作人員以及當天參加手術的外科醫師之間需要密切配合,因為WGL是一種后勤保障性挑戰。

             

            為了克服上述一些困難,無線電引導定位技術得以發展。目前,有兩種主要技術,即無線電引導隱匿性病變定位和放射性粒子定位(RSL)。無線電引導隱匿性病變定位使用標記有放射性锝(99mTc)的膠狀人血清白蛋白粒子,在乳腺鉬靶攝影或超聲檢查過程中將其直接注入病變部位。最近引進了放射性粒子定位(RSL)技術,試點研究發現,這是一種安全的定位方法,病理學證實100%可以將病變切除?,F在,許多機構正在使用RSL。

             

            患者舒適度的增加是RSL諸多優點中的一個方面。在引起同等焦慮的情況下,與WGL相比,患者認為RSL疼痛減輕。RSL使患者免除了在不同科室之間的搬運,由于導線伸出于皮膚之外,在移動過程中會發生移出、斷裂或產生疼痛。RSL能夠提前完成、極大的簡化手術室計劃表、改善周轉時間、并且盡量減少患者的不便。RSL也可以為外科醫師提供連續、實時的聲學定位,這樣可以形成圍繞放射性粒子、更加均勻的樣本。放射性粒子(碘125)半衰期較長,在新輔助化療之前可以進行RSL操作。據報道,這種操作的花費與WGL相當,特別是當大量患者采用這種方法時。

             

            RSL操作中,放射性粒子是在標準化乳腺超聲或鉬靶攝影檢查過程中通過18號針注入。在使用不同放射性物質進行RSL操作過程中,可以了解前哨淋巴結信息并將其剝離。伽瑪射線探測器能夠證實樣本中粒子的存在,樣本鉬靶攝影也可以進一步證實。伽瑪射線探測器同樣也可以幫助病理醫師在手術檢查過程中回收放射性粒子。在我們科室,樣本送至病理冰凍切片室,在那里進行大體檢查以及手術切緣的墨水標記工作。探測器有助于確定最大活性區域?;厥辗派湫粤W硬⑵渲劣趯S萌萜?,然后將其返還給放射科工作人員。所有這些步驟都需要在電子圖表中進行仔細記錄。處理樣本時應格外小心,因為切到放射性粒子后可以造成放射性碘空氣播散的理論風險。然而,這種可能性非常小,因為碘125是以共價鍵形式結合于鹵化銀導線或位于包被有鈦殼的離子交換樹脂中。

             

            進行這些操作需要執業許可,這是非常嚴格的。RSL授權程序要求對涉及放射性粒子操作的所有人員進行常規以及突發事件處理培訓。放射醫師負責放射性粒子的接收、儲存以及注射工作,外科醫師負責手術切除,病理醫師負責放射性粒子回收,然后將其返還放射科;根據每一機構所達成的協議,且應仔細記錄衰減的放射性粒子。如果沒有按此規定進行,可能會導致RSL操作的暫時停業,直到相關協議糾正到位。

             

            參考文獻:

             

            Li X, Oprea-Ilies GM, Krishnamurti U. New Developments in Breast Cancer and Their Impact on Daily Practice in Pathology [J]. Arch Pathol Lab Med, 2017,141(4): 490-498.


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