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          1. 子宮腺肌病的特殊類型及惡變的診治

            發布日期:2017-07-14

            來源:中國實用婦科與產科雜志

             

                  子宮腺肌?。?/span>adenomyosis,AM)由子宮內膜的腺體和間質侵入子宮肌層內生長而形成。多見于3050歲女性,以痛經、月經量增多、慢性盆腔痛及不孕為主要臨床表現。子宮腺肌病病程進展緩慢,部分患者病情穩定,但也有惡變可能。該病為雌激素依賴性疾病,常與盆腔子宮內膜異位癥、子宮肌瘤或子宮內膜息肉同時存在。除了常見類型以外,尚可見比較特殊的囊性子宮腺肌病?,F分別闡述如下。

             

            1 子宮腺肌病的診斷和處理

             

            1.1 子宮腺肌病的臨床表現    

             

            繼發性進行性痛經,或輕或重,約占70%,臨床也可見子宮巨大但并不痛經者。經量可以成倍或數倍地增多,經期延長或月經紊亂,不孕、慢性盆腔痛、排尿排便障礙等。子宮呈均勻性增大,常小于2個月妊娠大小,質硬,子宮表面可有結節狀突起,經期增大經后縮小。痛經的相關因素包括子宮平滑肌激惹收縮、子宮肌層病灶中積血、粘連后牽扯周圍腹膜神經末梢、逆流進入盆腔的經血刺激腹膜、子宮局部前列腺素水平升高刺激神經末梢。

             

            1.2 子宮腺肌病的病理特征    

             

            鏡下所見子宮內膜腺上皮和間質侵入子宮肌層,形似小島狀,呈局限性和彌漫性。

             

            1.3 子宮腺肌病的診斷    

             

                  中年女性,繼發性進行性痛經,經量增多,婦科檢查子宮呈均勻增大、質硬,雙側附件無異常。超聲提示子宮增大,肌層增厚,回聲無界限且不均質,多為后壁。陰道超聲的診斷價值有限,陽性率僅53%左右,磁共振(MRI)對診斷AM有更高的價值,陽性率為88%。

             

            1.4 子宮腺肌病的治療    

             

            無癥狀或癥狀輕者觀察隨訪。癥狀重者需要藥物或手術治療,藥物治療對減輕癥狀有一定作用,但難以獲得滿意的療效,可用前列腺素合成酶抑制劑減輕痛經,甲基睪丸素減輕盆腔充血以減少經量。以下情況時考慮手術治療:

             

            1)痛經嚴重、藥物治療效果差。

             

            2)子宮體積≥10孕周大小,出現壓迫癥狀、貧血等。

             

            3)局限于子宮體部的病灶。

             

            4)合并盆腔子宮內膜異位癥者。有保守性手術和根治性手術兩種手術方式。

             

            1.4.1 保守性手術    

             

            指保留子宮和卵巢的保留生育功能的手術,包括子宮局部病灶切除術、子宮動脈栓塞術和高強度聚焦超聲治療等。

             

            1.4.1.1 子宮局部病灶切除術    

             

            經腹或腹腔鏡下觀察及觸診子宮形態,明確病灶大小、位置和邊界,需在維持子宮形態的前提下,盡可能地切除病灶,但應避免缺損過大,否則難以保證創面愈合良好。由于病變組織彈性差,縫合及對合打結時困難,打結應緊密牢固,避免遺留腔隙,免打結縫合線是不錯的選擇。為避免切除病灶后缺損范圍過大,皮瓣下切除成形的手術方法是應對良策。近年來臨床觀察發現,腹腔鏡下的病灶切除對改善痛經和月經過多亦有較好的臨床效果。關于腹腔鏡手術后妊娠問題,呂嬿等報道腹腔鏡下子宮腺肌瘤病灶切除后妊娠率為68.8%,分娩率46.9%。

             

            1.4.1.2 宮腔鏡子宮內膜及子宮腺肌病病灶電切術    

             

            適用于由宮腔向肌層進展的表淺型病變,宮腔鏡較易識別并切除病灶。尤其適用于自子宮內膜向肌層生長且表淺的≤2.5 cm的病灶。Quemere等通過長達8年的隨訪發現,子宮腺肌病行1次子宮內膜切除術的成功率為56%,11%患者進行2次子宮內膜切除術,成功率67%。注意預防術中出血,備好止血劑、宮腔球囊等。

             

            1.4.1.3 雙側子宮動脈栓塞術    

             

            子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization,UAE)是通過栓塞子宮動脈遠端及終末端血管使病灶缺血壞死的一種方法。劉萍等首先在國際上報道了利用UAE技術治療AM患者,認為UAE治療子宮腺肌病近期療效顯著。亦有學者報道,UAE治療子宮腺肌病近期療效達80%90%,顯著緩解痛經。陳春林等對AM患者UAE術后隨訪5年,發現其有效率呈逐年下降趨勢,其中AM合并子宮肌瘤者有效率為79.41%,單純AM有效率為58.11%。有AMUAE術后自然受孕的報道,但有胚胎停止發育和自然流產的風險。UAE治療后近期常見的并發癥有栓塞后綜合征、穿刺點出血或血腫、泌尿生殖道感染、異位栓塞、造影劑過敏、下肢血栓形成等。遠期并發癥主要有卵巢功能損傷、子宮內膜損傷和粘連等。

             

            1.4.1.4 高強度聚焦超聲治療    

             

            通過將超聲波聚焦在特定病灶靶區,使能量聚集達到一定高溫,讓組織凝固性壞死的非侵入性治療方法。觀察發現,AM患者行高強度聚焦超聲治療后癥狀緩解與病灶消融體積呈線性相關。張昕等報道超聲消融治療術后12個月痛經癥狀完全緩解率在局限性患者為62.1%,彌漫性患者為43.8%;月經量過多完全緩解率局限性為72.1%,彌漫性為56.0%。當疑為陰道直腸隔子宮內膜異位癥、發生在子宮后壁的病變、盆腹腔內異癥、腹部瘢痕、盆腹腔炎癥、腸粘連、膀胱不能充盈者以及有生育要求患者不宜進行高強度聚焦超聲治療。

             

            1.4.1.5 其他保守治療方法和附加的手術方式    

             

            近年來保守治療子宮腺肌病的方法越來越得到重視,主要有藥物如促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)、米非司酮等;射頻消融術和左炔諾孕酮宮內節育系統等保守性治療措施。減痛治療手術有子宮動脈結扎術、腹腔鏡下子宮神經消融術(laparoscopic uterine nerve ablation,LUNA)和骶前神經切斷術(laparoscopicpresacral neorectomy,LPSN)。

             

            1.4.2 根治性手術    

             

            適合于年齡大、無生育要求、癥狀重藥物治療無效者,合并子宮肌瘤或者存在子宮內膜癌的高危因素,建議行子宮切除術。

             

            2 囊性子宮腺肌病的診斷和處理

             

            囊性子宮腺肌病是一種內襯子宮內膜和外周包圍子宮平滑肌組織的囊性結構,囊腔內含陳舊血液的囊液,稱囊性子宮腺肌病,又稱為囊性子宮腺肌瘤或子宮腺肌病囊腫。年齡≤30歲的女性占65%75%。發病機制尚不清楚,目前有以下兩大觀點:

             

            1)先天性:多為青少年型,特點是早期嚴重的痛經,可能為苗勒管發育過程中受損或形成時發生雙重疊未融合所致,月經初潮后上皮周期剝脫形成出血性囊腔。

             

            2)后天獲得性:多有子宮手術史,病變部位和手術部位有關,痛經發生在子宮手術之后,手術創傷可能是高危因素。臨床癥狀與子宮腺肌病相似,缺乏特異性。輕者沒有臨床癥狀者;重者在初潮后出現進行性加重的痛經,異常子宮出血,慢性盆腔疼痛等。超聲發現在經期時囊腫增大,經后囊腫縮小。組織標本見子宮部分突出或均勻增大,囊腔35 cm大小,壁厚58 mm,不與宮腔相通,內含巧克力樣液體。鏡下可見囊壁由子宮內膜腺體和間質的上皮構成,周圍被覆肌層組織。運用MRI或三維超聲成像,當囊性子宮腺肌病異位癥病灶>1cm時可明確診斷。MRI讓多數患者在青少年早期被診斷。Brosens等將其分為A、BC 3種亞型,A1亞型指黏膜下或肌壁內囊腺瘤;A2亞型包括囊性腺瘤樣病變;B1亞型包括漿膜下的囊性子宮內膜異位癥;B2亞型包括外生型囊性子宮內膜異位癥;C亞型包括子宮樣包塊。另有依據年齡、囊腔直徑、有無手術史分為青少年型和成年型,但目前尚存在爭議。

             

            治療原則是切除病灶,促進生育、預防復發。根據年齡、生育要求、病灶位置大小以及癥狀等選擇治療方法。青少年型囊性子宮腺肌病的治療包括:口服避孕藥,非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、米非司酮、GnRH-a等,但效果較差。A亞型患者建議使用含孕酮的宮內節孕器治療,通過抑制月經,囊性病灶常會縮小。宮腔鏡可以了解宮腔,病灶的大小和部位等情況,子宮內膜異位囊腫突向子宮腔引起囊腫表面的子宮內膜血管異?;蚶w維化,降低膨宮壓力更有利于識別黏膜下囊性結構。Giana等在宮腔鏡下切除宮壁2 cm囊性息肉狀異位癥病灶。Gordts等通過宮腔鏡切除子宮肌層囊性子宮腺肌病病灶。B、C型病灶切除可以通過開腹或腹腔手術來完成。亦有超聲引導下通過宮頸將射頻針插入囊性病灶中進行射頻消融治療及注射乙醇硬化病灶癥狀改善的報道。由于射頻消融和硬化劑病灶內注射不能獲得病理診斷,其安全性和有效性尚需長期隨訪,臨床運用較少。而對于年老、無生育要求、可疑惡變或合并其他疾病患者可選擇子宮全切除術。

             

            3 子宮腺肌病惡變的診斷和處理  

             

            子宮腺肌病惡變發生率低,目前國內外報道較少。在子宮腺肌病惡變者中,大多數為子宮內膜樣腺癌,占80.85%左右,其次為透明細胞腺癌、子宮間質肉瘤、子宮漿液性乳頭狀腺癌和子宮腺肉瘤等。高齡、肥胖、月經初潮早且周期短、早育、多產、人工流產和服用他莫昔芬史是子宮腺肌病惡變的高危因素。當腫瘤影響到子宮內膜后,才引起異常子宮出血的癥狀,臨床癥狀常不典型,容易漏診誤診。婦科檢查子宮呈均勻性增大或局部結節,雙附件未見異常。Motohara等認為MRI在早期診斷子宮腺肌病惡變的靈敏度和特異度分別為86%100%,準確率為85%91%。MRI診斷子宮腺肌病惡變具有較高的準確率、靈敏度及特異度。子宮腺肌病惡變患者進行子宮內膜細胞學檢查常陰性。Sasaki等提出的子宮腺肌病惡變病理學診斷標準:(1)惡性病變不存在于子宮內膜和盆腔其他部位。

             

            2)確定是由子宮腺肌病病灶處的上皮或間質發生惡變所引起。

             

            3)在惡變的病灶周圍證實有子宮腺肌病存在,或者找到子宮內膜腺體或間質細胞。美國病理學家協會指南認為,子宮腺肌病惡變不能診斷為侵入性癌癥,當在標本中未找到正常的子宮內膜腺體及間質組織時,對于子宮腺肌病惡變的診斷則須謹慎。目前暫無該病的分期標準。

             

            Boes等報道1例子宮腺肌病持續陰道流血患者,宮腔鏡檢查無異常后給予激素治療無效,9個月后再次行宮腔鏡檢查并切除子宮內膜息肉樣組織,最終診斷子宮腺肌病惡變形成子宮內膜樣腺癌。Motohara等報道1例子宮腺肌病患者,11年后MRI檢查顯示子宮病灶邊界不清,子宮內膜細胞學檢查見惡性腫瘤細胞,經手術后病理證實為子宮腺肌病惡變。因為早期病例缺乏在位內膜病變,臨床診斷常被延遲。惡變子宮腺肌病組織的免疫組化顯示雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、環氧合酶-2COX-2)、同源性磷酸酶-張力蛋白(PTEN)及CA 125均呈陽性表達。子宮腺肌病惡變的發生與Bcl-2、P53、PTEN等基因突變有關。

             

            治療原則:采用手術為主,放化療為輔的綜合治療。手術方式多采用擴大全子宮切除術+雙附件切除術+盆腔淋巴清掃術,術后輔以PT(紫杉醇+順鉑)方案化療。

             

            子宮腺肌病惡變比較罕見,臨床癥狀不典型,發病機制至今未明,因此常易誤診、漏診。目前該病病例數量較少,且缺乏大樣本量臨床試驗的支持,對于該病的早期診斷及治療仍是難點,需要更多地積累經驗,以期能早期診斷、合理治療、改善患者的預后情況。


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