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          1. 淋巴瘤病理診斷中的抗體選擇

            發布日期:2017-08-01




                  常常有人問我,在淋巴瘤診斷中如何選擇抗體?選擇多了會造成浪費,增加患者經濟負擔,甚至引發糾紛;選擇少了不能滿足診斷需要。這確實是一個很實際的問題,也很難有一個統一和固定的標準。因為每個病例都不同,每個醫生的形態學診斷和鑒別診斷水平也不一樣,對抗體數量和種類需求也就有差異。一般來講,對抗體的選擇是建立在對形態初步判斷基礎上的。選擇的抗體是為證實形態學的判斷或輔助形態學進行鑒別診斷。對形態判斷越準確對抗體選擇也就越準確。病理醫生一方面要提高自身的形態學診斷水平,另一方面要熟悉相關抗體的特異性和敏感性。這樣才能準確有效的選擇好抗體。下面談一談我個人在淋巴瘤診斷過程中選擇抗體的體會。

            1、 經典霍奇金淋巴瘤(CHL):

                      如果懷疑是CHL,一般要選擇:CD3、CD20、CD30、CD15、PAX-5、LCA。HRS細胞是CHL的瘤細胞,它們表達CD30(97%)、CD15(約80%)、PAX-5(約95%)、CD20(約20%)?;静槐磉_CD3和LCA。CHL的背景細胞中,T細胞比B細胞多,并且T細胞是圍繞HRS細胞,而B細胞遠離HRS細胞。這樣CD3和CD20也有助于診斷。PAX-5和LCA主要有助于鑒別間變性大細胞淋巴瘤,后者PAX-5陰性、LCA陽性。

            2、 結節性淋巴細胞為主霍奇金淋巴瘤(NLPHL):

                     如果懷疑NLPHL,一般選擇CD3、CD20、CD21、CD30、CD15、LCA、EMA、BCL-6、CD57。NLPHL中CD21能清楚地顯示樹狀突細胞網(FDC網),常常是大網。瘤細胞不表達CD30和CD15,但總是表達CD20、LCA和BCL-6,也常表達EMA。背景中CD57陽性T細胞增多,有些病例中可見CD57陽性細胞圍繞瘤細胞形成花環狀。CD20陽性的瘤細胞周圍沒有B細胞,CD3陽性細胞常常圍“爆米花”細胞。

            3、 淋巴母細胞淋巴瘤(LB):

                     如果懷疑LB,無論是T還是B淋巴母細胞淋巴瘤,應選擇PAX-5、CD7、TdT、CD34、Ki-67。由于母細胞很幼稚,很少表達CD3或CD20,因此,應選用能在幼稚細胞中表達的CD7和PAX-5。TdT和CD34均可

                      在LB中表達,但不是100%,因此,上“雙保險”以免漏診。Ki-67陽性率一般在40%-80%。

            4、 彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL):

                      如果懷疑是DLBCL,一般要選擇:CD3、CD20、Ki-67、CD10、BCL-6、MUM-1。DLBCL一般CD20陽性,CD3陰性,Ki-67大于50%。CD10、BCL-6和MUM-1三個抗體是用于亞型的。生發中心細胞來源的DLBCL一般CD10陽性,或只有BCL-6陽性;除此之外均為生發中心外活化B細胞來源。如果需要跟Burkitt淋巴瘤鑒別,還要選擇BCL-2。如果病變中還隱約有結節樣結構,應該注意是否同時在存在濾泡性淋巴瘤,因此還要選擇CD21去證實是否結節區域存在樹狀突細胞網。如果瘤細胞很大,具有間變的形態,可以增選CD30;如果細胞大核仁明顯,居中,可以增選ALK和CD38、CD138,了解它是否為ALK陽性的DLBCL或漿母細胞淋巴瘤。

            5、 濾泡性淋巴瘤(FL):

                    如果懷疑是FL或需要與反應性增生濾泡鑒別時,一般要選擇:CD3、CD20、CD21、Ki-67、CD10、BCL-6、BCL-2七種抗體。CD3正常情況下分布在濾泡間區,生發中心內散在分布。如果濾泡間區CD3陽性細胞明顯減少,提示存在異常情況;如果生發中心內CD3陽性細胞增多,注意可能造成對BCL-2判斷的干擾,必須進行兩張切片的比對,避免因CD3陽性細胞增多造成對BCL-2的誤判。濾泡性淋巴瘤一定存在FDC網,I-II級的網比較完整,III級的網可能稀疏。如果結節中沒有網,提示可能不是FL。如果結節存在網,但沒有CD10和BCL-6表達,說明這個結節不是FL,很可能是其他淋巴瘤進行了濾泡殖入,取代了生發中心細胞而保留了FDC網。CD10在生發中心細胞表達,濾泡外只有中性粒細胞表達。如果濾泡外見到成片CD10陽性的B細胞,提示瘤細胞浸潤到濾泡外。注意:近30%FL可以丟失CD10但不丟失BCL-6。級別越高丟失率越高。多數FL表達BCL-2,隨著級別增高,陽性率有所下降,如III級是約為79%陽性。

            6、 小淋巴細胞淋巴瘤/慢性淋巴細胞白血?。⊿LL/CLL):

                     選擇CD3、CD20、CD23、CD5、Ki-67、CD38、ZAP-70。CD20往往中等程度陽性,多數病例同時表達CD5和CD23;CD5常常有兩種陽性強度,強陽性的是反應性的T細胞,散在分布;弱陽性的是瘤細胞,彌漫分布。Ki-67約10%-30%。如果CD38和/或ZAP-70陽性,提示瘤細胞來源于童貞B細胞(B1細胞),IgH沒有發生自身突變,往往預后較差。如果需要排除套細胞淋巴瘤,可加Cyclin D1。

            7、 套細胞淋巴瘤(MCL):

                     如果懷疑MCL,選擇CD3、CD20、CD21、Cyclin D1、CD5、Ki-67。MCL表達CD20、Cyclin D1、CD5。CD21顯示縮小的FDC網,或稀疏松散的網。Ki-67一般小于30%,如果大于40%,提示預后不好。CD5常常有兩種陽性強度,強陽性的是反應性的T細胞,散在分布;弱陽性的是瘤細胞,彌漫分布。如果要除外FL,可增選CD10、BCL-6、BCL-2。

            8、 邊緣帶淋巴瘤(MZL):

                     沒有特異性抗體,目前仍然采用排除法診斷。主要需要排除FL、MCL、SLL、Burkitt淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤。MZL表達B細胞抗原,但以上淋巴瘤的相關抗原均不表達。CK有助于顯示粘膜相關邊緣帶B細胞淋巴瘤產生的淋巴上皮病變。CD3、CD20、CD10、BCL-6、BCL-2、CD21聯合使用有助于判斷濾泡植入。

            9、 Burkitt淋巴瘤(BL):

                     選擇CD3、CD20、CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、MUM-1。BL起源于生發中心的濾泡母細胞,表達CD20、CD10、BCL-6。一般不表達BCL-2和MUM-1。Ki-67一般大于90%。雖然起源于生發中心的DLBCL也有可能出現類似的情況,但CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、MUM-1五種抗體與BL同時吻合的概率很低。

            10、漿細胞瘤:

                     如果懷疑漿細胞瘤,應該選擇CD3、CD20、CD38、CD138、MUM-1、Ki-67、Kappa和Lambda。多數漿細胞瘤不表達CD20,但常常表達CD38、CD138和MUM-1。CD138比較特異,但敏感性差一點。有時會遇到漿細胞分化的腫瘤,CD3、CD20、CD38、CD138均為陰性,只有MUM-1彌漫強陽性。因此,在做漿細胞腫瘤鑒別診斷時不要忘記MUM-1。典型漿細胞瘤Ki-67一般比較低,10%-30%,間變型漿細胞瘤和漿母細胞瘤一般大于50%。有時需要與增生性或反應性漿細胞鑒別,可用Kappa和Lambda了解漿細胞的克隆性。如果是多克隆,提示是反應性病變;如果是單克隆,提示是漿細胞瘤。

            11、NK/T細胞淋巴瘤:

                     主要發生在鼻腔和鼻咽,也可發生在皮膚和腸道。如果懷疑NK/T細胞淋巴瘤,可選用CD3、CD20、CD56、Granzyme B(或TIA-1、穿孔素)、Ki-67、以及EBER原位雜交。最好選用多克隆CD3或cCD3。Granzyme B的特異性比TIA-1、穿孔素都好,TIA-1敏感性高,但它可以將組織細胞和中性粒細胞染上。如果CD56陰性,一定要做EBER原位雜交,否則容易誤判。90%以上病例EBER陽性。

            12、外周T細胞淋巴瘤非特殊類型(PTL-U):

                    PTL-U的診斷要除外了其他T細胞淋巴瘤以后做出,也就是說不存在其他淋巴瘤的免疫表型特征才診斷PTL-U。但它一定表達CD3和CD4。因此,選擇抗體包括:CD3、CD4、CD8、CD30、CD56、Granzyme

            B,CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13、Ki-67。CD30是為了除外間變性大細胞淋巴瘤;CD56、CD8和Granzyme B是為了除外NK/T細胞淋巴瘤;CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13是為了除外血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤。

            13、間變性大細胞淋巴瘤(ALCL):

                     如果懷疑ALCL,可選擇CD3、CD20、CD30、ALK、EMA、CD4、Granzyme B、Ki-67。2008年WHO將ALCL分為ALK+和ALK-兩個種類,二者有明顯預后差異,因此,診斷ALCL時一定要選擇ALK進一步確定是

            其中的哪一種。ALK陽性的系統性ALCL除CD30強陽性外,常常同時表達EMA,但CD3等T細胞抗原可能丟失,成為裸細胞ALCL。皮膚原發ALCL,常常保留T細胞抗原表達,而EMA和Granzyme B常常不表達。ALCL的Ki-67常常大于50%。如果在竇里生長,需要與癌鑒別,可增選CK-p。如果需要與HL鑒別,可以增選CD15、PAX-5、LCA和LMP-1。

            14、血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤(AILT):

                     如果懷疑AILT,可選用CD3、CD20、CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13、Ki-67以及EBER原位雜交。典型的AILTCD3廣泛陽性,但不密集。CD20灶狀和散在陽性。CD21顯示FDC網增多變形圍繞血管。CD10約

            30%病例較多細胞陽性。BCL-6總是很多細胞陽性。CXCL-13較多細胞陽性。CXCL-13只有在確定了T細胞淋巴瘤的前提下,進行AILT與PTL-U鑒別時,采用價值。應避免泛用CXCL-13,因為,正常淋巴

            組織中就存在CXCL-13。EBER可以在少數較大細胞中陽性,因此,在診斷比較困難的病例中,有時EBER有助于診斷。

            15、腸病相關T細胞淋巴瘤:

                     可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、CD103 、Ki-67、Granzyme B。

            16、肝脾T細胞淋巴瘤:

                     可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B,以及EBER原位雜交。

            17、皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤:

                     可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、?F1、Ki-67、Granzyme B。

            18、皮膚T細胞淋巴瘤:

                     可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、?F1、Ki-67、Granzyme B,以及EBER原位雜交。

            19、原發皮膚中小CD4+T細胞淋巴瘤:

                     可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。

            20、原發皮膚CD8+侵襲性嗜表皮細胞毒性T細胞淋巴瘤:

                      可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。

            21、蕈樣霉菌?。?/span>

                      選用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。

            22、兒童系統性EBV+T細胞淋巴增殖性疾?。?/span>

                      可選用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、Ki-67、Granzyme B,以及EBER原位雜交。

            23、種痘水皰病樣淋巴瘤:

                     可選用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、Ki-67、Granzyme B,以及EBER原位雜交。

            24、侵襲性NK細胞白血?。?/span>

                      選擇抗體同NK/T細胞淋巴瘤。

                      以上的抗體選擇都是在相對比較少的疾病鑒別診斷中選用的,如果病例疑難,需要考慮的鑒別診斷疾病種類較多,就應該選擇更多的抗體,以滿足需要。另外,隨著形態學判斷能力的提高,上面提到一些抗體也可以不一定選用。隨著新抗體的出現,以后也會增加抗體的選擇。因此,以上抗體的選擇只是我個人的體會或經驗,僅供參考。


            (作者:周小鴿   來源:華夏病理網)


            參考文獻

            1、Jaffe ES, Harris NL,Stein H, et al. World Health Orgainization classification of tumors. Pathologyand genetics of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon:

            IARCPress, 2001。

            2、Swerdlow SH, CampoE, Harris NL,et al. WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoidtissues. Lyon: IARC Press, 2008。

            3、NCCN clinicalpractice guidelines in oncologyTM.Non-Hodgkin’s Lymphomas. 2008.

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